Defectos en la estimulación para la producción adrenal de aldosterona
Síndrome de hipoaldosteronismo hiporreninémico
Dicho síndrome, también conocido bajo el nombre de "acidosis tubular renal tipo IV", se caracteriza por la incapacidad de respuesta adecuada de renina a estímulo (y por lo tanto por hipoaldosteronismo). Se ha descrito clásicamente en pacientes diabéticos, de edad avanzada con cierto grado de afectación vascular diabética, así como en pacientes con insuficiencia renal crónica (se encuentra presente en el 80% de los casos); se piensa que está asociado a un defecto en el paso de prorrenina a renina.
El efecto resultante es un desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base caracterizado por hiperpotasemia y acidosis metabólica.
Patologías frecuentemente asociadas a hipoaldosteronismo hiporreninémico son la diabetes mellitus, la neuropatía autonómica, hipertensión, algunas nefropatías (glomerulonefritis, pielonefritis, nefropatía gotosa...), el mieloma múltiple, lupus eritematoso sistémico (LES), crioglobulinemia mixta, nefrolitiasis, nefropatía por analgésicos, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)...
Fármacos que interfieren con la síntesis de renina y/o angiotensina II
La ciclosporina, la heparina sódica (a dosis tan bajas como 20.000 U/día durante cinco días) y los bloqueadores de los canales de calcio inhiben la producción de aldosterona a nivel de la capa glomerulosa de corteza adrenal. Los bloqueadores beta y los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas son también causa de hipoaldosteronismo hiporreninémico (la PGE-2 estimula directamente la liberación de renina por acción directa sobre el aparato yuxtaglomerular). Los IECA interrumpen el eje renina-angiotensina aldosterona causando un hipoaldosteronismo yatrogénico. Otros fármacos también implicados son los diuréticos ahorradores de potasio, la aminoglutetimida, metirapona y trilostane y los agonistas dopaminérgicos.
Defectos en la secreción adrenal de aldosterona
Insuficiencia adrenal primaria.
Hipoplasia adrenal congénita. Puede presentarse de forma aislada o asociada a hipoplasia pituitaria; es un trastorno infrecuente que en la mayoría de los casos se presenta como un hallazgo autópsico en recién nacidos con alteraciones del crecimiento debido a importante pérdida de sal y a complicaciones de la hiperpotasemia. Presenta dos formas de herencia: autosómica recesiva o ligada al cromosoma X (esta última aparece también asociada a hipogonadismo hipogonadotrófico y ocasionalmente a la distrófia muscular de Duchenne). Está causada por mutación en el gen DAX-1. Los pacientes reciben tratamiento con glucocorticoides, fludrocortisona (0,1-0,4 mg/ día) y suplementos de sal (1-2 g/día) durante la infancia; la forma ligada al cromosoma X precisa también de tratamiento con andrógenos.
Hiperplasia suprarrenal congénita.
Déficit de 21-hidroxilasa. Estos pacientes presentan una pérdida de sodio en presencia de cifras altas de aldosterona. El diagnóstico se debe sospechar ante un niño o recién nacido con frecuentes episodios refractarios de deshidratación y genitales ambiguos. Se confirma ante la presencia de cifras bajas en plasma u orina de cortisol y aldosterona, y de cifras muy elevadas en plasma de la 17-hidroxiprogesterona y de su metabolito urinario, el pregnanetriol. El tratamiento en las formas severas es el mismo que en la crisis adrenal aguda; en las formas crónicas se precisa de la administración oral de mineralocorticoides y suplementos de cloruro sódico.
Déficit de la 3-ß-hidroxiesteroide dehidrogenasa y de la 4,5-isomerasa. En este caso es posible sintetizar la delta-5-pregnenolona pero no los delta-4-esteroides derivados de ella como la progesterona; hay por tanto un desarrollo sexual masculino incompleto y virilización en los recién nacidos de sexo femenino. La aldosterona que también deriva de esta línea no se produce en cantidades adecuadas y se pierde por tanto sodio. El diagnóstico se establece midiendo los metabolitos de los esteroides en plasma (elevación marcada de la DHEA) y en orina. El tratamiento consiste en la administración de glucorticoides, mineralocorticoides, así como hormonas sexuales.
Adrenoleucodistrofia.
En el curso clínico de una enfermedad adrenal autoinmune puede existir daño selectivo a nivel de la capa glomerular, preservándose la capa fasciculada y por lo tanto la respuesta de cortisol a ACTH (puede transcurrir un año de intervalo entre la aparición del déficit de mineralocorticoides y el de glucocorticoides). Puede presentarse de forma aislada o asociada a un síndrome poliglandular tipo I o tipo II.
Hipoaldosteronismo en pacientes críticos.
En pacientes con sepsis, neumonía, peritonitis, colangitis, deshidratación, fallo cardíaco, fallo renal, cetoacidosis diabética o insuficiencia hepática puede aparecer un hipoaldosteronismo hiperreninémico; la severidad del mismo parece estar en relación con la intensidad y duración de la hipotensión. No presentan ningún rasgo clínico característico para el diagnóstico, pero analíticamente presentan una actividad de renina plasmática inapropiadamente alta, en relación con niveles plasmáticos bajos de aldosterona. La respuesta a la administración de angiotensina está disminuida, y el cociente 18-OH-corticosterona/aldosterona está incrementado lo que podría sugerir una acción insuficiente de la COM II; es posible que la hipoxia produzca un daño relativo a nivel de la capa glomerulosa que justifique esta patología, sin embargo no se han descrito complicaciones clínicas severas y estos pacientes en principio no requieren ningún tipo de tratamiento.
Orientación diagnóstica
Debemos sospechar un hipoaldosteronismo, en primer lugar, ante el hallazgo analítico de hiperpotasemia con acidosis metabólica hiperclorémica, no justificada por otras causas, asociado a un cuadro clínico inespecífico de cansancio, debilidad, parestesias. Para ello debemos descartar en primer lugar que se trate de una pseudohiperpotasemia por hemólisis o si tuaciones de trombocitosis. También debemos descartar otras causas de hi perpotasemia (situaciones de hipercatabolismo como la rabdomiólisis, hemólisis, traumatismos; administración de digitá licos o bloqueadores beta; la parálisis periódica...).
En segundo lugar debemos asegurar la integridad de la capa glomerular de la corteza adrenal (para poder diagnosticar un hipoaldosteronismo aislado primario); ello se consigue mediante la realización de una prueba de estímulo con ACTH, obteniendo respuestas normales de cortisol a ACTH.
Tratamiento
La función principal de los mineralocorticoides es el mantenimiento del volumen intravascular, conservando el sodio y favoreciendo la eliminación del potasio y los hidrogeniones. El más potente es la aldosterona que desarrolla el 50% de la actividad mineralocorticoidea del plasma. En orden decreciente de potencia nos encontramos con: aldosterona * DOC * 18-oxocortisol * corticosterona * cortisol. La aldosterona no está comercialmente disponible, por lo tanto sólo tienen utilidad clínico-terapéutica el cortisol (o hidrocortisona) y los sintéticos acetato de corticosterona (DOCA) y fludrocortisona. El más utilizado en la práctica clínica es este último; su vida media es larga lo que permite ser utilizado una sola vez al día; la dosis sustitutiva diaria varía entre 50-400 mcg aunque la dosis habitual diaria es de 100 mcg. La DOCA se metaboliza muy rápidamente por vía oral por lo que sólo se encuentra disponible por vía intramuscular; actualmente es un fármaco en desuso y sólo presenta dos indicaciones aisladas: cuando no es posible utilizar la vía oral (recién nacido con insuficiencia suprarrenal) y como prueba dinámica de la supresión de aldosterona en el diagnóstico diferencial de los hiperaldosteronismos. Las dosis equivalentes son: 2,5 mg por vía intramuscular (im) de DOCA = 0,1 mg oral de fludrocortisona = 1 mg im de aldosterona. El cortisol sólo tiene actividad mineralocorticoidea significativa cuando se utiliza a altas dosis, como las que se emplean en el tratamiento de una crisis addisoniana aguda.
